Naam: *

Achternaam: *

Adres: *

Postcode: *

Plaats: *

E-mail *

Telefoonnummer *

Heeft u eerder een haartransplantatie ondergaan?
 Een Meerdere Geen

Indien ja, welke techniek werd hiervoor gebruikt?
 FUT “strip” operatie FUE behandeling BHT (bodyhair)

Totaal aantal grafts hiervoor gebruikt:

In welk jaar bent u behandeld?:

Gebruikt u van onderstaande middelen tegenhaarverlies?:
 Propecia / Proscar Minoxidil Dutasteride Saw Palmetto

Other:

Welke gebieden wilt u laten behandelen?:
 1 2 3 4 5 5v

Afbeeldingen
Foto’s dienen scherp en zonder flits genomen te zijn. De beste afstand is ongeveer 80-100 cm in een goed verlichte binnenruimte. Graag foto`s van meerdere kanten van uw
hoofd nemen zoals donorgebied, zijaanzicht en plaats waar geïmplanteerd moet worden.Let op! Zeer grote foto bestanden kunt u beter rechtstreeks aan ons mailen via uw eigen mail naar info@ebersonhairclinic.nl

Picture 1 front:
Picture 2 top:
Picture 3 left side:
Picture 4 right side:
Picture 5 back (donorarea):

Eventuele opmerkingen